ENTRETIEN | Pénurie de médecins généralistes : une crise « créée de toutes pièces par le système politique »

« On ne prend plus de nouveaux patients ». Le refrain est malheureusement trop connu dans l'arrondissement de Dinant où 12 des 15 communes sont en pénurie ou en pénurie sévère de médecins généralistes. 

Pourquoi manque-t-on de médecins dans nos régions, et comment inverser la tendance ? Pour tenter de comprendre, on accueille sur le plateau du « Journal sur pause » le docteur Dominique Henrion, médecin généraliste et responsable du master de spécialisation en médecine générale de l'UNamur, où il forme les futurs généralistes qui exerceront peut-être demain dans nos villages.

Parmi les quinze communes dans l'arrondissement, seules trois ne sont pas en pénurie de médecins. La moitié (Beauraing, Gedinne, Hamois, Hastière, Houyet, Rochefort et Somme-Leuze) sont en pénurie sévère. Que signifie être en pénurie de médecins généralistes ?

Dominique Henrion : Ce sont des critères établis par l'AViQ. Grosso modo, pour faire simple, une pénurie, c'est un médecin pour 1.100 habitants, et une pénurie sévère, c'est un médecin pour 2 000 habitants.

Quelles conséquences pour les patients ? 

D.H. : C'est une question d'accessibilité. On sait qu'environ 10 % de la population wallonne n'a plus de médecin généraliste. Nous, dans une étude que nous avons menée, environ 25 % des patients déclarent ne pas avoir ou ne pas avoir facilement accès à un médecin généraliste. C'est un vrai problème de santé publique, puisque si les patients n'arrivent pas à joindre leur médecin de première ligne, il risque d'y avoir un basculement et une surcharge sur la deuxième ligne de soins, donc les hôpitaux et les spécialistes. Et là aussi, c'est problématique. Cette zone et la ruralité en général sont les premières touchées par cette pénurie, que ce soit de généralistes ou de spécialistes. Il y a vraiment une difficulté d'accès aux soins.

Les quotas, première cause de la pénurie

Pour cette pénurie, la cause qui vient peut-être le plus spontanément à l'esprit, parce qu'on en a beaucoup parlé, ce sont les quotas de numéros INAMI. Est-ce une des causes principales selon vous ?

D.H. : Bien entendu. On a connu une période de pléthore médicale dans les années 80-90, ce qui a justifié, bien ou mal, les quotas de médecins à l'entrée des études. On constate aujourd'hui une forte demande de la part des jeunes pour faire des études de médecine. Il y a un concours d'admission qui limite fortement l'accès, puisqu'on n'en prend généralement qu'un sur trois parmi ceux qui veulent faire médecine. Ce n'est donc pas comme dans d'autres professions où l'on manque de bonnes volontés : ici, on a vraiment beaucoup de jeunes qui veulent faire la médecine, et un réel besoin. 

Malheureusement, c'est le système politique qui a créé cette pénurie de toutes pièces. Il faut aussi savoir qu'il y a une latence très importante dans le système : si on décide d'augmenter les quotas, ce sera pour la prochaine rentrée ou dans deux ans, mais il faudra ensuite neuf à dix ans pour former ces jeunes et qu'ils deviennent médecins généralistes. Il y a donc une vraie latence et un besoin d'anticipation qui est majeur.

A côté de ça, les médecins qui exercent actuellement chez nous ou ailleurs vieillissent, et on va avoir un « trou » dans le renouvellement ? 

D.H. : On y est déjà, on est en plein dedans. Il y a environ, en Région wallonne, chiffre à vérifier, 350 médecins qui ont plus de 75 ans. C'est vraiment considérable. Alors qu'on diplôme, en Fédération Wallonie-Bruxelles, environ 330 médecins généralistes par an. Le décalage est donc très important. 

Il y a aussi un déséquilibre entre la proportion de médecins généralistes et de médecins spécialistes : on ne pousse pas assez les étudiants vers la médecine générale ?

D.H. : Les besoins sont immenses dans toutes les professions de soins, donc c'est difficile à dire, et chacun veut un peu tirer la couverture à soi. Mais si on veut un système de santé publique qui tienne la route, je pense vraiment qu'il faut renforcer la médecine générale et la préserver. C'est pour cela que, depuis quelques années, parmi les médecins qui arrivent en fin d'études, 43 % doivent se diriger vers la médecine générale et 57 % vers les spécialités plus hospitalières. Il y a une discussion pour l'augmenter même à 50 %, ce qui a été refusé actuellement.

La médecine rurale a beaucoup changé

Est-ce que, parmi les causes des difficultés à trouver des médecins chez nous, il y a aussi le fait que la médecine rurale a évolué ? On n'a plus le vieux médecin de famille qui travaille jusqu'à pas d'heure, sept jours sur sept. 

D.H. : D'abord, c'est multifactoriel. En dehors de la pénurie médicale qui est intense partout, on observe une mauvaise répartition géographique des nouvelles pratiques. À titre d'exemple, en 2022, chiffres que je connais, seuls 22 % des médecins généralistes se sont installés dans des zones en pénurie ou en pénurie sévère. Cela veut dire que les nouveaux médecins sont plutôt intéressés à s'installer là où il n'y a pas trop de pénurie, ce qui aggrave le phénomène : les zones rurales sont les premières touchées. 

Ensuite, même si la Région wallonne fait preuve de beaucoup de bienveillance à l'égard de la médecine générale, elle réalise un cadastre en essayant de calculer le nombre d'équivalents temps plein de médecins généralistes. Or un équivalent temps plein de médecin généraliste actuel n'équivaut pas à un médecin généraliste d'autrefois. J'ai plusieurs exemples de pratiques où un couple de jeunes médecins s'installe en reprenant la patientèle d'un seul médecin, et ils travaillent très bien. C'est la preuve que même en calculant des équivalents temps plein, ces équivalents ne représentent pas toujours la même chose.

Les statistiques d'il y a vingt ou trente ans ne peuvent donc pas être appliquées à la situation actuelle ? 

D.H. : Exactement, on ne travaille plus de la même façon. La médecine a évolué, on est beaucoup plus sévère et exigeant à l'égard du médecin, et c'est bien normal : cela s'est complexifié, on a découvert beaucoup de choses, la population a vieilli, les multimorbidités sont importantes. Il faut donc travailler mieux, et un médecin qui travaille bien, c'est quand même un médecin un peu reposé.

Les opérations "séduction" des communes rurales

On a vu que Vresse-sur-Semois héberge deux stagiaires en médecine dans un gîte le temps de leur stage. Les communes rurales ont-elles un réel impact sur le fait d'attirer des médecins généralistes sur leur territoire ?

D.H. : Oui. L'idée, avec ces pôles d'accueil, c'est vraiment de faciliter le déplacement des étudiants dans des zones rurales pour réaliser leur stage, et au-delà de découvrir une pratique de médecine générale, de leur faire découvrir des territoires. Il y a évidemment des inconvénients, et je ne pense pas qu'il faille les surinvestir ni cacher les difficultés, comme les distances par exemple, mais il faut surtout valoriser des choses qui sont fabuleuses. La solidarité des soignants et des patients est vraiment très importante, c'est toujours quelque chose qui me frappe énormément à travers le témoignage des stagiaires, mais c'est aussi le dynamisme des citoyens et des paramédicaux. Il y a de vrais attraits, au-delà du paysage et de la qualité de vie. 

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Est-il plus intéressant pour un médecin de travailler en zone rurale que de travailler en ville ?

D.H. : Cela dépend de ce qu'on veut, mais en tout cas, la médecine générale est sûrement pratiquée de manière plus globale, avec des patients qui consultent directement leur médecin généraliste : ils sont blessés, ils ne vont pas aux urgences, parce que les urgences sont loin. Le recours à des spécialistes est aussi plus compliqué, par exemple en psychiatrie, où c'est déjà difficile en ville, mais encore pire en milieu rural, et toute une série de choses comme ça. En fait, le médecin généraliste a une pratique beaucoup plus globale, avec davantage d'actes techniques, et il y a aussi une relation beaucoup plus intense avec le patient, beaucoup plus familiale, beaucoup plus sympathique. 

Les pôles d'accueil, des stages « all in »

Vous venez d'évoquer les pôles d'accueil. Il s'agit de l'expérience que vous avez menée ces derniers mois, notamment avec le domaine de Chevetogne. Vous trouvez un logement, un moyen de transport et un lieu de stage aux stagiaires. C'est un accompagnement complet pour les attirer en zone rurale, pour qu'ils viennent y faire leur stage.

D.H. : Dans notre cohorte d'étudiants, nous leur avons posé la question de savoir si on rendaient un stage en milieu rural obligatoire, y seriez-vous favorables. 87 % ont répondu oui. Et quand on leur demande pourquoi ils ne le font pas spontanément nous leur avons demandé quelles étaient les difficultés : le logement, le transport, et la peur de l'isolement social. Ils ont peur d'être seuls dans un endroit qu'ils ne connaissent pas. 

Partant de ce constat, nous voulons vraiment créer des dispositifs qui répondent à tout cela. Et le constat, ici, quasiment à la fin de leur stage, est magnifique : ils sont tous enchantés de leur expérience. Les médecins qui les encadrent sont également enchantés de voir enfin potentiellement des gens qui pourraient venir s'installer plus tard. En tout cas, c'est un vrai message d'espoir, et cela a l'air assez favorable.

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On voit que les étudiants font leur stage et s'installent près de leur domicile de départ, cela veut dire qu'il faudrait aussi essayer d'inciter les jeunes issus du milieu rural à se lancer dans des études de médecine ?

D.H. : On peut prendre le problème par tous les bouts. C'est-à-dire que oui, pour les jeunes issus du milieu rural, c'est parfois doublement compliqué : il est difficile de suivre les cours préparatoires au concours d'admission en médecine, c'est loin, il faut aller au minimum à Namur pour cela. Après, il faut un kot. Ce sont déjà de vraies difficultés à ce niveau-là. Mais le nombre absolu d'étudiants potentiels provenant de nos territoires reste relativement faible. Ce qu'il faut faire aussi, parce que tout est bon à combiner, c'est essayer de stimuler des jeunes provenant plutôt de milieu urbain, de Namur, de Charleroi, de Liège, à se délocaliser. Les facteurs d'attractivité de la ruralité sont multiples, mais il s'agit aussi de donner le goût : si on ne goûte pas au territoire, on n'y viendra jamais.

Les primes à l'installation, un « phénomène d'aubaine » ?

Il existe aussi les primes Impulseo, quand un médecin généraliste s'installe en zone de pénurie ou de pénurie sévère, il bénéficie d'aides financières. Est-ce que ça fonctionne ?

D.H. : C'est une excellente question, et personne ne sait vraiment y répondre. Je donne ici un avis très personnel. Dans ces primes Impulseo, il y en a de plusieurs types. Il y a des aides administratives, qui ont fait énormément de bien à la profession : les médecins généralistes ont pu engager des secrétaires, etc. Cela fait beaucoup de bien. 

Ensuite, il y a des primes vraiment à l'installation. Je pense que c'est quand même plutôt un phénomène d'aubaine. En tout cas, c'est ce que j'entends en interrogeant mes confrères : « Je vais m'installer ici, si j'ai droit à la prime, je la prends ». Mais la prime n'est absolument pas suffisante pour motiver quelqu'un à aller contre ses envies les plus profondes. Je pense donc qu'il ne faut pas supprimer les primes, car il faut continuer à aider la médecine générale, mais il faudrait peut-être les réorienter partiellement vers, par exemple, des dispositifs qui aideraient à l'installation de nouvelles pratiques, avec une sorte de coaching à l'installation, ou pour faciliter la transition entre les nouvelles installations et les médecins qui arrêtent. Là aussi, il y a un vrai travail de réconciliation entre ces deux extrêmes.

Améliorer les conditions de travail des jeunes médecins

On disait que les médecins ne travaillent plus comme il y a vingt ou trente ans. Peut-on agir pour aider à l'amélioration des conditions de travail des jeunes médecins ?

D.H. : Oui, certainement, et cela passe plutôt par les maisons médicales, ou en tout cas par le travail en équipe ou en réseau, car tout est bon. J'entends parfois qu'on veut favoriser un modèle unique, celui de la maison médicale au forfait. Je pense qu'il faut surtout des médecins heureux, peu importe la manière dont ils travaillent : s'ils sont heureux, ils vont rester sur le territoire. 

Mais oui, il faut les aider. Je pense que le modèle du médecin solo qui s'installe en mettant sa plaque, si les gens veulent faire ça, c'est très bien, j'y suis tout à fait favorable, mais ce n'est pas un modèle à privilégier en priorité. C'est vrai que cela permet aussi aux médecins de souffler, ou à une maman de prendre du temps pour son enfant, et c'est très bien, mais cela diminue un tout petit peu la force de travail disponible.

Il faut aussi travailler sur les gardes, parce qu'on se souvient que, chez nous, il y a eu des soucis pour assurer les gardes de médecins généralistes. C'est aussi là-dessus qu'il faut agir, parce que moins on est, forcément, plus on fait de gardes.

D.H. : Bien entendu. Là, on se heurte frontalement au ministre Franck Vandenbroucke. Je ne suis pas un grand spécialiste, mais le ministre fédérale de la Santé a une vision très homogène du territoire, c'est-à-dire qu'on travaillerait à Vresse comme on travaille à Knokke-le-Zoute, ce qui n'est pas la réalité des choses. Il faut donc absolument diminuer la récurrence des gardes, c'est-à-dire le nombre de fois où l'on doit être de garde, parce que cela fatigue. Et il faut aussi agir sur le volume de travail au sein de ces gardes : plusieurs leviers peuvent être activés, mais il y a un vrai travail à mener.

Si on n'est pas nombreux, comment diminue-t-on la récurrence des gardes ?

D.H. : Il faut être plus nombreux, se mutualiser, ou accepter qu'à un moment donné on soit moins ouvert. Soyons clairs : quels sont encore les motifs légitimes de réveiller un médecin entre 23 heures et 8 heures du matin ? Cela ne peut pas être pour des problèmes qui durent depuis des jours. Au-delà de la fatigue que cela occasionne, c'est aussi le manque de sens du motif de la consultation qui touche énormément les médecins : se faire réveiller pour un bouchon dans l'oreille qui dure depuis quinze jours, c'est vraiment fatigant.

Cela veut dire qu'il y a aussi, au-delà des gardes, de manière plus générale, une éducation des patients à faire, pour ne pas solliciter son médecin généraliste pour n'importe quoi ?

D.H. : C'est un sujet excessivement difficile, et je voudrais dire que l'immense majorité des patients sont excessivement bienveillants envers leur médecin généraliste. C'est toujours un peu le sommet de l'iceberg qui retient l'attention et qui peine les médecins. Sur les gardes, en tout cas, nous avons un système de tri, le 1733, organisé par le SPF Intérieur en collaboration avec la Santé publique. C'est déjà un système très compliqué, avec par exemple des algorithmes de décision sur lesquels les médecins généralistes n'ont pas leur mot à dire : on traite la médecine générale comme un moyen de l'aide médicale urgente comme un autre. Le pompier qui fait sa garde récupère le lendemain ; le médecin généraliste qui fait sa nuit continue à travailler le lendemain. S'il a travaillé toute la nuit, il est intenable d'assurer des soins de qualité le jour suivant. Il faut donc vraiment préserver les ressources.

Quelles solutions à court terme ?

Un médecin qu'on commence à former en septembre ne sera médecin que dans dix ans. Quelles solutions existe-t-il aujourd'hui ? La plupart des communes de l'arrondissement de Dinant sont en pénurie ou en pénurie sévère : que dit-on aux gens qui peinent maintenant à trouver un généraliste ?

D.H. : Il y a plusieurs leviers. D'abord, nos pôles d'accueil, qui s'adressent à des stagiaires de bac, là, il y a une vraie latence, mais l'idée est aussi de mettre le focus sur ces territoires, de réaliser de véritables opérations de séduction, je pense que les communes l'ont bien compris, pour que des médecins en formation qui cherchent une expérience à vivre viennent faire leur assistanat ici. Après les six années de tronc commun de médecine, il y a une spécialisation de trois ans en médecine générale. Il faut que ces assistants de médecine générale viennent aussi goûter à ces territoires ruraux. Ils vont très bien se former, en toute bienveillance, et pourquoi pas, certains s'installeront ensuite. C'est aussi parfois un peu de la magie, c'est-à-dire que quelqu'un va trouver son compagnon ou sa compagne sur place et puis... C'est parfois une alchimie compliquée à comprendre, c'est multifactoriel. En tout cas, si on ne vient pas, on ne pourra jamais tester.